• PELAYANAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN

NO.JENIS IZINPERSYARATAN JANGKA WAKTUTAFIRFORMULIR
1Surat Izin Praktik DokterPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
2Surat Izin Praktik BidanPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
3Surat Izin Praktik PerawatPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
4Surat Izin Praktik ApotekerPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
5Surat Izin Praktik Asisten ApotekerPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
6Surat Izin Praktek FisioterapisPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
7Surat Izin Praktek NutrisionisPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
8Surat Izin Praktek Perekaman MedisPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
9Surat Izin Praktek Perawat GigiPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
10Surat Izin Praktek Pranata LaboratoriumPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
11Surat Izin Praktek RadiograferPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
12Surat Izin Praktek Penata AnestesiPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
13Surat Izin Praktek Asisten Penata AnestesiPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
14Surat Izin Praktek SanitarianPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
15Surat Izin Praktek Dokter GigiPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
16Surat Izin Praktek Dokter Pendidikan Klinis Persyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
17Surat Izin Praktek Entomologi Persyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
18Surat Izin Praktek Epidemiologi Persyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
19Surat Izin Praktek Fisikawan MedisPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
20Surat Izin Praktek Okupasi Terapi Persyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
21Surat Izin Praktek Ortotis Prostetis Persyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
22Surat Izin Praktek Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu PerilakuPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
23Surat Izin Praktek Administrasi Kesehatan Persyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
24Surat Izin Praktek RefraksionisPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
25Surat Izin Praktek Teknisi ElektromedisPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
26Surat Izin Praktek Teknisi Gigi Persyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
27Surat Izin Praktek Teknis Tranfusi Persyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
28Surat Izin Praktek Terapis WicaraPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
29Surat Izin Praktek Pembimbing KerjaPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
30Surat Izin Praktek Psikolog KlinisPersyaratan Baru :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Bukti pemenuhan kompetensi.

Persyaratan Perpanjang :
1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); dan
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kecukupan SKP.

Persyataran Pengajuan SIP ke-2 dan/atau ke-3
1. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
2. SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2.		5 (lima) Hari Kerja sejak Verifikasi/Rekomendasi
Dinas Teknis diterima		GratisDownload
31Izin Operasional Rumah Sakit Pemerintah Non BLUDPersyaratan :
1. Nomor Induk Berusaha (NIB);
2. Profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;
3. Self assessment meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, dan bangunan dan prasarana Rumah Sakit;
4. Surat keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan;
5. Sertifikat akreditasi (untuk perpanjangan izin operasional);
6. Surat pernyataan yang mencantumkan
komitmen jumlah tempat tidur untuk Rumah Sakit penanaman modal asing berdasarkan
kesepakatan/kerja sama internasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.		14 (enam belas) hari kerja terhitung sejak terpenuhinya komitmen oleh Pemilik Rumah SakitGratisDownload
32Izin Operasional Klinik Pemerintah Non BLUD (Tidak melalui OSS)Persyaratan :
1. Surat Permohonan;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan;
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
5. Izin Lingkungan;
6. Surat Kepemilikan Tanah;
7. Tanda Lunas PBB;
8. Profil Klinik;
9. Sumber daya manusia, sarana prasarana dan peralatan;
10. Berita acara pemeriksaan dan rekomendasi dari Dinas Kesehatan.		10 (sepuluh) hari kerja terhitung sejak berkas dan persyaratan lengkapGratisDownload
33Izin Operasional Puskesmas Non BLUD (Tidak melalui OSS)Persyaratan Baru :
1. KTP;
2. Sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
3. Kajian kelayakan;
4. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
6. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah;
7. Profil Puskesmas meliputi:
a. Lokasi
b. Bangunan
c. Prasarana
d. Peralatan
e. Ketenagaan
f. Kefarmasian
g. Laboratorium Klinik
h. Pengorganisasian dan
i. Penyelenggaraan Pelayanan

Persyarat Perpanjangan:
1. Surat keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin operasional.		14 (enam belas) hari kerja terhitung sejak terpenuhinya komitmen oleh Pemilik Rumah SakitGratisDownload
34Izin Operasional RadiologiPersyaratan Baru :
1. Surat Permohonan;
2. KTP;
3. Sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
4. Kajian kelayakan;
5. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
7. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah;
8. Profil Radiologi meliputi:
a. Lokasi
b. Bangunan
c. Prasarana
d. Peralatan
e. Kesehatan
f. Ketenagaan
g. Pengorganisasian

Persyaratan Perpanjangan:
1. Surat keputusan dari Bupati terkait kategori Radiologi untuk permohonan perpanjangan izin operasional;
2. Sertifikat Akreditasi		14 (enam belas) hari kerja terhitung sejak terpenuhinya komitmen oleh Pemilik Rumah SakitGratisDownload
35Izin Operasional UTD Non BLUDPersyaratan :
1. Surat Permohonan;
2. KTP;
3. Sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan
tanah yang sah;
4. Tanda bukti pelunasan PBB;
5. Kajian kelayakan;
6. Berita acara pemeriksaan lapangan dan rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
7. Rekomendasi dari PMI Pusat;
8. Rekomendasi dari PMI Provinsi;
9. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan;
10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
11. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah;
12. Surat pernyataan bersedia mengikuti program pemantapan mutu eksternal;
13. Profil Radiologi meliputi:
a. Visi dan misi
b. Lingkup kegiatan
c. Rencana strategi
d. Struktur organisasi
14. Self assessment meliputi:
a. Lokasi
b. Bangunan
c. Sarana
d. Prasarana
e. Peralatan
f. Ketenagaan/sumber daya manusia
g. Kemampuan pelayanan		14 (enam belas) hari kerja terhitung sejak terpenuhinya komitmen oleh Pemilik Rumah SakitGratisDownload

NO.JENIS IZINPERSYARATAN JANGKA WAKTUTAFIRFORMULIR
1Izin Kapal Laut Masuk Perairan PedalamanPersyaratan :
1. Surat Permohonan;
2. Surat Kuasa dan KTP bagi yang dikuasakan bermaterai Rp. 10.000;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab;
4. Surat Keterangan Kepemilikan;
5. Surat Keterangan Sehat (Kapten Kapal);
6. Pas Photo ukuran 3×4 sebanyak 2 (dua) lembar;
7. Bukti registrasi kepesertaan JKN-KIS BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan;		5 (lima) Hari Kerja terhitung sejak
berkas/persyaratan lengkap		GratisDownload
2Izin Penumpukan / LogpondPersyaratan Baru:
1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/ Penanggung Jawab;
3. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan;
4. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang disertai dengan Pengesahan Badan Hukum;
5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Direktur dan Perusahaan;
6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kecamatan;
7. Surat Pernyataan kesanggupan untuk memiliki atau menguasai kendaraan minimal 5 (lima) unit;
8. Surat Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor (denah lokasi parkir dan foto lokasi parkir);
9. Alas hak/bukti kepemilikan lahan dan surat pinjam pakai/sewa jika bukan milik sendiri (fotocopy sertifikat atau surat keterangan tanah lainnya);
10. Fotocopy STNK kendaraan dan Buku Uji kendaraan

Persyaratan Perpanjangan:
1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/ Penanggung Jawab;
3. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan;
4. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Perusahaan
yang disertai dengan Pengesahan Badan
Hukum;
5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Direktur dan Perusahaan;
6. Fotocopy STNK kendaraan dan Buku Uji Kendaraan.

Persyaratan Perubahan:
1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pemilik/ Penanggung Jawab;
3. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila
pengurusan diwakilkan;
4. Fotocopy STNK kendaraan dan Buku Uji Kendaraan;
5. Surat Pernyataan kesanggupan untuk memiliki atau menguasai kendaraan minimal 5 (lima) unit;
6. Surat Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor (denah lokasi parkir dan foto lokasi parkir);
7. Izin Angkutan Lama (Asli);
8. Rekomendasi pertimbangan teknis dari Dinas Perhubungan Kabupaten.		5 (lima) Hari Kerja terhitung sejak
berkas/persyaratan lengkap		GratisDownload

NO.JENIS IZINPERSYARATAN JANGKA WAKTUTAFIRFORMULIR
1Persetujuan LingkunganPersyaratan Baru :
1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/Penanggung Jawab / Pengurus;
3. Nomor Induk Berusaha (NIB);
4. Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000 (apabila tidak bisa mengurus sendiri);
5. Fotocopy akte pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM dan untuk CV dan Firma disahkan Pengadilan Negeri);
6. Fotocopy bukti kepemilikan tanah/akta perjanjian sewa menyewa;
7. Dokumen UKL-UPL/AMDAL;
8. Fotocopy NPWP Perusahaan/Instansi.

Persyataran Perubahan :
1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pemohon/Penanggung Jawab/Pengurus;
3. Fotocopy akte pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM dan
untuk CV dan Firma disahkan Pengadilan Negeri);
4. Fotocopy bukti kepemilikan Tanah/akta perjanjian sewa menyewa;
5. Dokumen UKL-UPL/AMDAL;
6. Fotocopy NPWP Perusahaan/Instansi.		30 (tiga puluh) Hari Kerja terhitung sejak berkas
persyaratan lengkap		GratisDownload
2Surat Kelayakan OperasionalPersyaratan Baru :
1. Surat Permohonan;
2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP bagi yang dikuasakan bermaterai Rp. 10.000;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pemohon/Penanggung Jawab/Pengurus;
4. Fotocopy akte pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM dan
untuk CV dan Firma disahkan Pengadilan
Negeri);
5. Fotocopy bukti kepemilikan tanah/akta perjanjian sewa menyewa;
6. Dokumen UKL-UPL/AMDAL;
7. Surat Rekomendasi AMDAL untuk Pemberian Surat Kelayakan Operasional dari Dinas Lingkungan Hidup atau Komisi Penilai AMDAL;
8. Fotocopy NPWP Perusahaan/Instansi;
9. Profil/Kegiatan.

Persyataran Perubahan :
1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/Penanggung Jawab/Pengurus;
3. Fotocopy akte pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM dan
untuk CV dan Firma disahkan Pengadilan
Negeri);
4. Fotocopy bukti kepemilikan tanah/akta perjanjian sewa menyewa;
5. Dokumen UKL-UPL/AMDAL;
6. Surat Rekomendasi AMDAL untuk Pemberian Surat Kelayakan Operasional dari Dinas Lingkungan Hidup atau Komisi Penilai AMDAL;
7. Fotocopy NPWP Perusahaan/Instansi;
8. Profil/Kegiatan.		35 (tiga puluh lima) Hari Kerja terhitung sejak berkas persyaratan lengkapGratisDownload

NO.JENIS IZINPERSYARATAN JANGKA WAKTUTAFIRFORMULIR
1Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) Persyaratan :
1. NIB;
2. Fotocopy SIUP;
3. Fotocopy bukti kepemilikan kapal (Grosse Akte);
4. Rekomendasi dari direktur jenderal yang melaksanakan tugas teknis di bidang perikanan budidaya, untuk Kapal Pengangkut Ikan hasil pembudidayaan;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik kapal/penanggung jawab perusahaan;
6. Fotocopy surat ukur kapal;
7. Fotocopy surat tanda kebangsaan kapal;
8. Fotocopy sertifikat kelaikan dan pengawakan kapal untuk Kapal penangkap Ikan atau fotocopy sertifikat keselamatan untuk Kapal Pengangkut
Ikan;
9. Foto kapal berwarna keseluruhan tampak
samping dengan ukuran 5 x 10 cm sebanyak 2 (dua) lembar, dengan ketentuan foto kapal sendiri tanpa ada kapal lain dan tampak jelas nama kapal; dan
10. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
data dan informasi yang disampaikan.		7 (tujuh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
2Surat Izin Perikanan Bidang Pembudidayaan Ikan
Persyaratan :
1. NIB;
2. Izin Lokasi;
3. Izin Lingkungan;
4. Rekomendasi/Pertimbangan Teknis;
5. Rencana usaha, yang meliputi:
• Rencana kegiatan usaha;
• Rencana tahapan kegiatan;
• Rencana teknologi yang digunakan;
• Sarana usaha yang dimiliki;
• Rencana pengadaan sarana usaha;
• Rencana volume produksi setiap tahapan kegiatan;
• Rencana pembiayaan.
6. Tanda bukti lunas pembayaran pungutan
pengusahaan perikanan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Fotocopy Tanda Lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun berjalan;
8. Mengisi formulir permohonan sesuai format yang telah disediakan.		27 (dua puluh tujuh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
3Tanda Pencatatan Usaha Pembudidayaan Ikan (TPUPI)Persyaratan :
1. NIB;
2. Izin Lokasi;
3. Izin Lingkungan;
4. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan luas lahan yang digunakan dan jenis ikan yang dibudidayakan;
5. Tanda bukti lunas pembayaran pungutan
pengusahaan perikanan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Fotocopy Tanda Lunas Pajak Bumi dan
Bangunan (PBB) Tahun berjalan;
7. Mengisi formulir permohonan sesuai format yang telah disediakan.		2 (dua) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
4Tanda Pencatatan Kapal Pengangkut Ikan (TPKPI)Persyaratan :
1. NIB;
2. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan kapal yang digunakan hanya 1 (satu) unit dengan ukuran paling besar 5 (lima) GT, yang dibuktikan dengan surat tukang atau surat galangan.
2 (dua) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
5Surat Keterangan Asal Ikan (SKAI) Persyaratan :
1. NIB;
2. Fotocopy SIUP;
3. Mengisi formulir permohonan penerbitan SKAI sesuai format yang telah disediakan		1 (satu) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload

NO.JENIS IZINPERSYARATAN JANGKA WAKTUTAFIRFORMULIR
1Lembaga Penyuluhan Pertanian SwadayaPersyaratan sesuai dengan NSPK Sektoral atau ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.7 (tujuh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload

NO.JENIS IZINPERSYARATANTARIFFORMULIR
1Persetujuan Kesesuaian Kegiatan
Pemanfaatan Ruang (PKKPR) Non Berusaha		1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon;
2. Fotocopy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHBG,
dll);
3. Surat Kuasa apabila diurus orang lain dilengkapi
fotocopy KTP penerima kuasa;
4. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
5. Surat permohonan dengan menyertakan dokumen
usulan kegiatan yang dilengkapi dengan:
a. Koordinat lokasi dalam bentuk poligon yang
dapat memberikan informasi luasan dan bentuk
lahan;
b. Kebutuhan luas lahan kegiatan pemanfaatan
ruang;
c. Informasi penguasaan tanah;
d. Informasi jenis kegiatan;
e. Rencana penggunaan air baku/air bersih;
f. Rencana jumlah lantai bangunan;
g. Rencana luas lantai bangunan; dan
h. Rencana teknis bangunan jika pemanfaatan
ruang berupa bangunan dan/atau rencana
induk kawasan.
6. Pertimbangan Penataan Ruang (Forum PR);
7. Pertimbangan Teknis Pertanahan (PTP);
8. Fotocopy perizinan lain yang dimiliki.		GratisDownload

No.JENIS IZINPERSYARATANJANGKA WAKTUTARIFFORMULIR
1Surat Persetujuan Site Plan1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pemohon/Penanggungjawab bagi Perusahaan;
3. Fotocopy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHBG,
dll);
4. Surat Kuasa apabila diurus orang lain dilengkapi
fotocopy KTP penerima kuasa;
5. Fotocopy Surat Izin Prinsip/Lokasi;
6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Yayasan (bagi
yang berbadan hukum);
7. Fotocopy NPWP Perseorangan/Perusahaan;
8. Fotocopy Tanda Lunas Pembayaran Pajak Bumi
dan Bangunan (PBB) Tahun terakhir;
9. Fotocopy Izin Lingkungan/UKL/UPL/SPPL;
10. Gambar Pra-Site Plan (Beserta file dalam bentuk
AutoCAD (*.dwg)).		7 (Tujuh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
2Surat Peil Banjir1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pemohon/Penanggungjawab bagi Perusahaan;
3. Fotocopy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHBG,
dll);
4. Surat Kuasa apabila diurus orang lain dilengkapi
fotocopy KTP penerima kuasa;
5. Fotocopy Surat Izin Prinsip/Lokasi;
6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Yayasan (bagi
yang berbadan hukum);
7. Fotocopy NPWP Perseorangan/Perusahaan;
8. Fotocopy Izin Lingkungan/UKL/UPL/SPPL/
AMDAL;
9. Gambar Rencana Drainase;
10. Gambar kondisi lokasi;
11. Denah bangunan;
12.Rencana Site Plan.		7 (Tujuh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload

No.JENIS IZINPERSYARATANJANGKA WAKTUTARIFFORMULIR
1Izin Pendirian PAUD1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000;
2. Surat Kuasa dan KTP bagi yang dikuasakan
bermaterai Rp. 10.000;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pengurus
Yayasan/Lembaga;
4. Fotocopy NPWP Yayasan/Lembaga;
5. Fotocopy NPWP Pemilik/Pemohon;
6. Fotocopy Akta Pendirian Yayasan/Lembaga yang
disahkan;
7. Fotocopy bukti kepemilikan tanah/sertifikat
atau bukti hibah tanah;
8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bila
bukan pinjam pakai atau sewa;
9. Fotocopy Izin Lingkungan (SPPL);
10. Fotocopy tanda lunas PBB tahun berjalan;
11. Fotocopy bukti keikutsertaan BPJS
Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;
12. Denah Bangunan;
13. Profil Pendirian PAUD meliputi:
a. Visi dan Misi;
b. Kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP);
c. Sasaran usia peserta didik;
d. Pendidikan dan tenaga pendidikan;
e. Sarana dan prasarana;
f. Struktur organisasi;
g. Pembiayaan dan pengelolaan;
h. Rencana pelaksanaan pengembangan selama
5 tahun;
i. Dokumentasi pada saat pembelajaran.		60 (Enam Puluh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
2Izin Pendirian LKP dan PKBMPersyaratan Administratif:

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000;
2. Surat Kuasa dan KTP bagi yang dikuasakan
bermaterai Rp. 10.000;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
pengurus Yayasan/Lembaga;
4. Fotocopy NPWP Yayasan/Lembaga;
5. Fotocopy NPWP Pemilik/Pemohon;
6. Fotocopy Akta Pendirian Yayasan/Lembaga
yang disahkan;
7. Fotocopy bukti kepemilikan tanah/sertifikat
atau bukti hibah tanah;
8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bila
bukan pinjam pakai atau sewa;
9. Fotocopy Izin Lingkungan (SPPL);
10. Fotocopy tanda lunas PBB tahun berjalan;
11. Fotocopy bukti keikutsertaan BPJS
Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;
12. Susunan pengurus dan rincian tugas;
13. Surat keterangan domisili kepala Desa/Lurah;
14. Keterangan kepemilikan atau kuasa
penggunaan tempat pembelajaran selama 3
(tiga) tahun;
15. Dalam hal Pendiri adalah badan hukum,
Pendiri melampirkan Surat Penetapan Badan
Hukum dari Kementerian di bidang Hukum.
Persyaratan teknis:
1. Dokumen Rencana Pengembangan Satuan
Pendidikan dengan mengacu pada Standar
Nasional Pendidikan.		30 (Tiga Puluh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
3Izin Pendirian SDSyarat Izin Pendirian SD:

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000;
2. Surat Kuasa dan KTP bagi yang dikuasakan
bermaterai Rp. 10.000;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
pengurus Yayasan/Lembaga;
4. Fotocopy NPWP Yayasan/Lembaga;
5. Fotocopy NPWP Pemilik/Pemohon;
6. Fotocopy Akta Pendirian Yayasan/Lembaga
yang disahkan;
7. Fotocopy bukti kepemilikan tanah/sertifikat
atau bukti hibah tanah;
8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bila
bukan pinjam pakai atau sewa;
9. Fotocopy Izin Lingkungan (SPPL);
10. Fotocopy tanda lunas PBB tahun berjalan;
11. Fotocopy bukti keikutsertaan BPJS
Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;
12. Hasil Studi Kelayakan;
13. Isi Pendidikan;
14. Jumlah dan kualifikasi pendidikan dan tenaga
kependidikan;
15. Sarana dan prasarana pendidikan;
16. Pembiayaan pendidikan;
17. Sistem evaluasi dan sertifikasi;
18. Manajemen dan proses pendidikan.
Syarat lainnya yang harus dilampirkan:
1. Hasil studi kelayakan tentang prospek

pendirian satuan pendidikan formal dari segi
tata ruang, geografis, dan ekologis;
2. Hasil studi kelayakan tentang prospek
pendirian satuan pendidikan formal dari segi
prospek pendaftar, keuangan, sosial dan
budaya;
3. Data mengenai perimbangan antara jumlah
satuan pendidikan formal dengan penduduk
usia sekolah di wilayah tersebut;
4. Data mengenai perkiraan jarak satuan
pendidikan yang diusulkan di antara gugus
satuan pendidikan formal sejenis;
5. Data mengenai kapasitas daya tampung dan
lingkup jangkauan satuan pendidikan formal
sejenis yang ada;
6. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk
kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk
1 (satu) tahun akademik berikutnya;
7. Data mengenai status kepemilikan tanah
dan/atau bangunan satuan pendidikan harus
dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang
sah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan atas nama Pemerintah,
Pemerintah Daerah, atau Badan Penyelenggara;
8. Rekomendasi dari dinas terkait.		90 (Sembilan Puluh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
4Izin Pendirian SMPSyarat Izin Pendirian SMP:

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000;
2. Surat Kuasa dan KTP bagi yang dikuasakan
bermaterai Rp. 10.000;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
pengurus Yayasan/Lembaga;
4. Fotocopy NPWP Yayasan/Lembaga;
5. Fotocopy NPWP Pemilik/Pemohon;
6. Fotocopy Akta Pendirian Yayasan/Lembaga
yang disahkan;
7. Fotocopy bukti kepemilikan tanah/sertifikat
atau bukti hibah tanah;
8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bila
bukan pinjam pakai atau sewa;
9. Fotocopy Izin Lingkungan (SPPL);
10. Fotocopy tanda lunas PBB tahun berjalan;
11. Fotocopy bukti keikutsertaan BPJS
Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;
12. Hasil Studi Kelayakan;
13. Isi Pendidikan;
14. Jumlah dan kualifikasi pendidikan dan tenaga
kependidikan;
15. Sarana dan prasarana pendidikan;
16. Pembiayaan pendidikan;
17. Sistem evaluasi dan sertifikasi;
18. Manajemen dan proses pendidikan.
Syarat lainnya yang harus dilampirkan:
1. Hasil studi kelayakan tentang prospek

pendirian satuan pendidikan formal dari segi
tata ruang, geografis, dan ekologis;
2. Hasil studi kelayakan tentang prospek
pendirian satuan pendidikan formal dari segi
prospek pendaftar, keuangan, sosial dan
budaya;
3. Data mengenai perimbangan antara jumlah
satuan pendidikan formal dengan penduduk
usia sekolah di wilayah tersebut;
4. Data mengenai perkiraan jarak satuan
pendidikan yang diusulkan di antara gugus
satuan pendidikan formal sejenis;
5. Data mengenai kapasitas daya tampung dan
lingkup jangkauan satuan pendidikan formal
sejenis yang ada;
6. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk
kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk
1 (satu) tahun akademik berikutnya;
7. Data mengenai status kepemilikan tanah
dan/atau bangunan satuan pendidikan harus
dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang
sah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan atas nama Pemerintah,
Pemerintah Daerah, atau Badan Penyelenggara;
8. Rekomendasi dari dinas terkait.		90 (Sembilan Puluh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
5Izin Operasional PAUDPersyaratan Operasional PAUD Formal:

1. Hasil Studi Kelayakan;
2. Isi pendidikan;
3. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga
kependidikan;
4. Sarana dan prasarana pendidikan;
5. Pembiayaan pendidikan;
6. Sistem evaluasi dan sertifikasi; dan
7. Manajemen dan proses pendidikan.
Persyaratan Operasional PAUD Non Formal:
1. Hasil Studi Kelayakan;
2. Isi pendidikan;
3. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga
kependidikan;
4. Sarana dan prasarana pendidikan;
5. Pembiayaan pendidikan;
6. Sistem evaluasi dan sertifikasi; dan
7. Manajemen dan proses pendidikan.		30 (Tiga Puluh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
6Izin Operasional LKP dan PKBMPersyaratan Operasional:
1. Hasil Studi Kelayakan;
2. Isi pendidikan;
3. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga
kependidikan;
4. Sarana dan prasarana pendidikan;
5. Pembiayaan pendidikan;
6. Sistem evaluasi dan sertifikasi; dan
7. Manajemen dan proses pendidikan.		30 (Tiga Puluh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
7Izin Operasional SDPersyaratan Operasional:
1. Hasil Studi Kelayakan;
2. Isi pendidikan;
3. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga
kependidikan;
4. Sarana dan prasarana pendidikan;
5. Pembiayaan pendidikan;
6. Sistem evaluasi dan sertifikasi; dan
7. Manajemen dan proses pendidikan.		30 (Tiga Puluh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
8Izin Operasional SMPPersyaratan Operasional:
1. Hasil Studi Kelayakan;
2. Isi pendidikan;
3. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga
kependidikan;
4. Sarana dan prasarana pendidikan;
5. Pembiayaan pendidikan;
6. Sistem evaluasi dan sertifikasi; dan
7. Manajemen dan proses pendidikan.		30 (Tiga Puluh) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload

NO.JENIS IZINPERSYARATANJANGKA WAKTUTARIFFORMULIR
1Izin Usaha Lembaga Penempatan Tenaga
Kerja Swasta (LPTKS)		1. Nomor Induk Kependudukan (NIK);
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Akta pendirian dan perubahan;
4. NPWP Perusahaan;
5. Izin Mendirikan Bangunan;
6. Tanda Bukti Lunas PBB;
7. Fotocopy sertifikat hak kepemilikan tanah berikut
bangunan kantor atau perjanjian kontrak/sewa;
8. Surat pernyataan dari Penanggung Jawab
Perusahaan bahwa tidak merangkap jabatan
sebagai penanggung jawab pada LPTKS lain;
9. Bagan struktur organisasi dan personil;
10.Rencana kerja LPTKS paling singkat 1 (satu) tahun
ke depan;
11.Pas foto berwarna Penanggung Jawab Perusahaan
ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
12.Bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masih
berlaku;
13.Rekomendasi tim teknis dari dinas terkait.		5 (Lima) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
2Izin Operasi Outsourching1. Nomor Induk Kependudukan (NIK);
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Akta pendirian dan perubahan;
4. NPWP Perusahaan;
5. Bukti pembayaran premi Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan dan
Kesehatan bulan terakhir (minimum dalam tahun
yang sama);
6. Izin Mendirikan Bangunan;
7. Tanda Bukti Lunas PBB;
8. Rekomendasi tim teknis dari dinas terkait.		3 (Tiga) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
3Izin Kantor Cabang Perusahaan Penempatan
Pekerja Migran Indonesia (SIP3MI)		1. Surat Permohonan dari Penanggung Jawab P3MI
bermaterai cukup;
2. SIP3MI yang masih berlaku;
3. Struktur organisasi Kantor Cabang P3MI;
4. Surat Keputusan Penanggung Jawab P3MI tentang
pengangkatan dan penempatan Kepala Kantor
Cabang P3MI dan Karyawan;
5. Surat Kepemilikan atau Perjanjian
sewa/kontrak/kerja sama yang membuktikan
penguasaan sarana dan prasarana Kantor Cabang
P3MI.		3 (Tiga) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload
4Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) untuk
Modal Asing		1. Fotocopy Akta Notaris dan Keputusan Pengesahan
Pendirian dan atau perubahan sebagai badan
hukum yang disahkan oleh instansi yang
berwenang;
2. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab LPK yang
tercantum dalam akta dilengkapi dengan identitas
KTP dan pas photo 4 x 6 cm berlatar belakang
merah sebanyak 3 (tiga) lembar;
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas
nama lembaga;
4. Fotocopy tanda bukti kepemilikan atau sewa atas
sarana dan prasarana kantor/tempat pelatihan
sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun;
5. Surat keterangan domisili LPK dari pejabat yang
berwenang;
6. Profil LPK yang ditandatangani oleh kepala LPK,
yang sekurang-kurangnya memuat:
a. Struktur organisasi dan uraian tugas;
b. Daftar riwayat hidup instruktur bersertifikat
kompetensi dan tenaga pelatihan;
c. Program kerja LPK dan rencana pembiayaan
selama 3 (tiga) tahun;
d. Program pelatihan kerja berbasis kompetensi
yang akan diselenggarakan;
e. Kapasitas pelatihan pertahun;
f. Daftar sarana dan prasarana pelatihan sesuai
dengan program pelatihan yang akan
diselenggarakan;
7. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
8. Tanda Bukti Lunas PBB;
9. Izin Lingkungan.		3 (Tiga) Hari Kerja terhitung sejak berkas/persyaratan lengkapGratisDownload

NO.JENIS IZINPERSYARATANJANGKA WAKTUTARIFFORMULIR
1Izin Pengumpulan Uang Dan BarangPemohon penyelenggara PUB mengajukan
permohonan izin dengan menyampaikan data-data
sebagai berikut:
1. Surat Tanda Daftar Organisasi Kemasyarakatan dari Instansi yang berwenang;
2. Nomor rekening atau wadah/tempat penampung hasil penyelenggaraan PUB;
3. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan PUB tidak disalurkan untuk kegiatan radikalisme, terorisme, dan kegiatan yang bertentangan dengan hukum;
4. Tanda daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial bagi Lembaga Kesejahteraan Sosial.
7 (Tujuh) Hari KerjaGratisDownload
2Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial
/Organisasi/Perkumpulan Sosial		LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL BERBADAN

HUKUM:
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-;
2. KTP Identitas Pemohon/Penanggungjawab;
3. NPWP;
4. Surat Kuasa jika dikuasakan bermaterai Rp.
10.000,-;
5. Fotocopy IMB;
6. Akta Notaris (Akta Pendirian dan Perubahan) dan
SK Pendirian serta perubahan yang dikeluarkan
oleh Kemenkumham;
7. Jika tanah/bangunan menyewa harus ada
perjanjian sewa tanah atau bangunan;
8. Struktur Organisasi/Susunan Pengurus Lembaga
Kesejahteraan Sosial;
9. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
(AD/ART);
10. Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten;
11. Surat domisili dari desa atau kelurahan;
12. Program kerja (jangka panjang/jangka pendek);
13. Modal kerja untuk pelaksanaan kegiatan;
14. Sumber daya manusia;
15. Kelengkapan sarana dan prasarana.
16. Foto papan nama sekretariat;
17. Foto kegiatan penyeleggaraan kesejahteraan
sosial;
18. Daftar penerima manfaat dilengkapi foto asli dan
identitas;
19. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai
Rp. 10.000,-;
20. Fotocopy surat pendaftaran lama bagi yayasan
yang mendaftar ulang masa berlaku 3 (tiga)

tahun.
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL TIDAK
BERBADAN HUKUM:
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-;
2. KTP Identitas Pemohon/Penanggungjawab;
3. NPWP;
4. Fotocopy IMB;
5. Fotocopy Nota Pendirian Lembaga Kesejahteraan
Sosial (LKS);
6. Jika tanah/bangunan menyewa harus ada
perjanjian sewa tanah atau bangunan;
7. Struktur Organisasi/Susunan Pengurus Lembaga
Kesejahteraan Sosial;
8. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
(AD/ART);
9. Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten;
10. Surat domisili dari desa atau kelurahan;
11. Program kerja (jangka panjang/jangka pendek);
12. Modal kerja untuk pelaksanaan kegiatan;
13. Sumber daya manusia;
14. Kelengkapan sarana dan prasarana.
15. Foto papan nama sekretariat;
16. Foto kegiatan penyeleggaraan kesejahteraan
sosial;
17. Daftar penerima manfaat dilengkapi foto asli dan
identitas;
18. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai
Rp. 10.000,-;
19. Fotocopy surat pendaftaran lama bagi yayasan
yang mendaftar ulang masa berlaku 3 (tiga)
tahun.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
3Izin Pendirian Panti Sosial1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-;
2. KTP Identitas Pemohon/Penanggungjawab;
3. NPWP;
4. Surat Kuasa jika dikuasakan bermaterai Rp.
10.000,-;
5. Fotocopy IMB;
6. Akta Notaris (Akta Pendirian dan Perubahan) dan
SK Pendirian serta perubahan yang dikeluarkan
oleh Kemenkumham;
7. Jika tanah/bangunan menyewa harus ada
perjanjian sewa tanah atau bangunan;
8. Struktur Organisasi/Susunan Pengurus;
9. Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten;
10. Surat keterangan dari desa atau kelurahan;
11. Program kerja (jangka panjang/jangka pendek);
12. Data dan foto warga binaan;
13. Kelengkapan sarana dan prasarana.
14. Foto dokumentasi kegiatan;
15. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai
Rp. 10.000,-.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
4Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah2. KTP Identitas Pemohon/Penanggungjawab;
3. NPWP;
4. Surat Kuasa jika dikuasakan bermaterai Rp.
10.000,-;
5. Akta Notaris (Akta Pendirian dan Perubahan) dan
SK Pendirian serta perubahan yang dikeluarkan
oleh Kemenkumham;
6. Surat Izin Usaha atau Nomor Induk Berusaha;
7. Struktur Organisasi/Susunan Pengurus/Panitia
Kegiatan;
8. Surat keterangan domisili;
9. Daftar Harga dam Jenis Hadiah beserta
sumbernya;
10. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai
Rp. 10.000,-.		5 (Lima) Hari KerjaGratisDownload
5Rekomendasi Izin Adopsi AnakPersyaratan Administratif CAA:

1. Copy KTP orang tua kandung/wali yang
sah/kerabat CAA;
2. Copy kartu keluarga orang tua CAA; dan
3. Kutipan akta kelahiran CAA.
Persyaratan Administratif COTA:
1. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit
Pemerintah;
2. Surat keterangan Kesehatan Jiwa dari Dokter
Spesialis Jiwa dari Rumah Sakit Pemerintah;
3. Copy akta kelahiran COTA;
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian setempat;
5. Copy surat nikah/akta perkawinan COTA;
6. Kartu keluarga dan KTP COTA;
7. Copy akta Kelahiran CAA;
8. Keterangan penghasilan dari tempat bekerja
COTA;
9. Surat izin dari orang tua kandung/wali yang
sah/kerabat di atas kertas bermaterai cukup;
10. Surat pernyataan tertulis di atas kertas
bermaterai cukup yang menyatakan bahwa
pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi
anak dan perlindungan anak;
11. Surat pernyataan jaminan COTA secara tertulis di

atas kertas bermaterai cukup yang menyatakan
bahwa seluruh dokumen yang diajukan adalah
sah dan sesuai fakta yang sebenarnya;
12. Surat pernyataan secara tertulis di atas kertas
bermaterai cukup yang menjelaskan bahwa COTA
akan memperlakukan anak angkat dan anak

kandung tanpa diskriminasi sesuai dengan hak-
hak dan kebutuhan anak;

13. Surat pernyataan tertulis di atas kertas bermaterai
cukup yang menjelaskan bahwa COTA akan
memberitahukan kepada anak angkatnya
mengenai asal usulnya dan orang tua
kandungnya dengan memperhatikan kesiapan
anak;
14. Surat rekomendasi dari Kepala Instansi Sosial
Kabupaten/Kota; dan
15. Surat Keputusan Izin Pengangkatan Anak yang
dikeluarkan oleh Kepala Instansi Sosial Propinsi.		7 (Tujuh) Hari KerjaGratisDownload

Open chat
Selamat Datang, Apa ada kami bisa bantu?
Scan the code
Hallo?
Apa ada yang bisa kami bantu?
Silahkan Klik Open Chat Atau Scan QR
Terima Kasih atas kunjungan anda